Πώς οι γιατροί εντοπίζουν και αφαιρούν μικροσκοπικούς όζους στους πνεύμονες
Η ανίχνευση μικροσκοπικών οζιδίων στους πνεύμονες γίνεται όλο και πιο συχνή
Καθώς η προληπτική εξέταση για τον καρκίνο του πνεύμονα επεκτείνεται και η αξονική τομογραφία συνεχίζει να βελτιώνεται, οι κλινικοί γιατροί εντοπίζουν όλο και μεγαλύτερο αριθμό μικρών πνευμονικών οζιδίων. Πολλά από αυτά εντοπίζονται στο πλαίσιο προγραμμάτων προληπτικής εξέτασης, ενώ άλλα ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια εξετάσεων που πραγματοποιούνται για άσχετους λόγους.
Τα περισσότερα από αυτά τα οζίδια δεν είναι καρκινικά. Μπορεί να οφείλονται σε προηγούμενες λοιμώξεις, φλεγμονές ή άλλες καλοήθεις αλλοιώσεις. Άλλα, ωστόσο, αποτελούν πρώιμο στάδιο καρκίνου του πνεύμονα, όπου η έγκαιρη θεραπεία προσφέρει τις καλύτερες πιθανότητες ίασης.
Για τους κλινικούς ιατρούς, η πρόκληση δεν συνίσταται απλώς στον εντοπισμό αυτών των οζιδίων, αλλά στο να προσδιορίσουν ποια από αυτά απαιτούν παρέμβαση και ποιος είναι ο βέλτιστος τρόπος θεραπείας τους.
Δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί κάθε οζίδιο στους πνεύμονες. Οι αποφάσεις βασίζονται σε διάφορους παράγοντες, όπως το μέγεθος και η εμφάνιση του οζιδίου, το αν παρουσιάζει αλλαγές με την πάροδο του χρόνου, η γενική κατάσταση της υγείας του ατόμου και η πιθανότητα να πρόκειται για καρκίνο.
Όταν συνιστάται χειρουργική επέμβαση, ο στόχος είναι συχνά η αφαίρεση της ύποπτης περιοχής, διατηρώντας παράλληλα όσο το δυνατόν περισσότερο υγιή πνευμονική ιστό.
Αυτό έχει αποκτήσει όλο και μεγαλύτερη σημασία μετά από κλινικές δοκιμές-ορόσημα που έδειξαν ότι, για προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα μη μικροκυτταρικού τύπου σε πολύ πρώιμο στάδιο, η υπολοβική εκτομή, όπως η τμηματοεκτομή ή η εκτομή σφήνας, μπορεί να επιτύχει αποτελέσματα συγκρίσιμα με την αφαίρεση ολόκληρου του λοβού του πνεύμονα. Αυτές οι μελέτες συνέβαλαν στην αλλαγή της χειρουργικής πρακτικής για μικρούς, περιφερικούς όγκους.
Η πρόκληση που οι περισσότεροι άνθρωποι δεν αντιλαμβάνονται ποτέ
Αν και ένας πνευμονικός όζος μπορεί να είναι σαφώς ορατός σε μια αξονική τομογραφία, η ανίχνευση ακριβώς της ίδιας βλάβης κατά τη διάρκεια μιας ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής επέμβασης δεν είναι πάντα εύκολη υπόθεση.
Πολλοί καρκίνοι του πνεύμονα σε πρώιμο στάδιο έχουν πλέον μέγεθος μόλις μερικών χιλιοστών. Μπορεί να βρίσκονται βαθιά μέσα στον πνεύμονα και δεν είναι πάντα ορατοί ή ψηλαφητοί κατά τη διάρκεια βιντεο-υποβοηθούμενης ή ρομποτικής χειρουργικής επέμβασης.
Παράλληλα, οι χειρουργοί πρέπει να αφαιρέσουν αρκετό υγιή ιστό γύρω από τον όζο, ώστε να εξασφαλίσουν καθαρό χειρουργικό περιθώριο, αποφεύγοντας παράλληλα την άσκοπη αφαίρεση υγιούς πνευμονικού ιστού.
Ο ακριβής εντοπισμός αυτών των μικροσκοπικών βλαβών έχει, ως εκ τούτου, καταστεί ένα ολοένα και πιο σημαντικό μέρος της σύγχρονης θωρακοχειρουργικής.
Πώς λειτουργεί σήμερα η τοπική προσαρμογή
Για να αντιμετωπίσουν αυτή τη δυσκολία, πολλά νοσοκομεία πραγματοποιούν μια ξεχωριστή διαδικασία εντοπισμού πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
Η διαδικασία αυτή πραγματοποιείται συνήθως στο τμήμα αξονικής τομογραφίας, όπου ένας ακτινολόγος, με την καθοδήγηση της αξονικής τομογραφίας, τοποθετεί έναν μικρό δείκτη —όπως ένα αγκιστρωτό σύρμα ή ένα χρωστικό— κοντά στον πνευμονικό όζο.
Στη συνέχεια, ο ασθενής μεταφέρεται στο χειρουργείο για να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.
Η μέθοδος αυτή είναι καθιερωμένη και εξαιρετικά αποτελεσματική, αλλά δημιουργεί επίσης μια κατακερματισμένη διαδικασία. Απαιτεί μια επιπλέον διαδικασία, εκθέτει τους ασθενείς σε περαιτέρω αξονική τομογραφία και μπορεί να προκαλέσει δυσφορία κατά τη διάρκεια της αναμονής για τη χειρουργική επέμβαση. Επειδή ο πνεύμονας υποβάλλεται σε παρακέντηση πριν από την επέμβαση, ενδέχεται επίσης να προκύψουν επιπλοκές όπως ο πνευμοθώρακας.
Ως εκ τούτου, οι ερευνητές διερευνούν αν αυτό το στάδιο θα μπορούσε να απλοποιηθεί χωρίς να θιγεί η ίδια η λειτουργία.
Μήπως η επαυξημένη πραγματικότητα θα μπορούσε να αποτελέσει μια εναλλακτική λύση;
Μια νέα τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό JAMA Surgery, διερεύνησε κατά πόσον η επαυξημένη πραγματικότητα (AR) θα μπορούσε να αντικαταστήσει τον συμβατικό εντοπισμό με καθοδήγηση από αξονική τομογραφία (CT) σε άτομα που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση λόγω πνευμονικών οζιδίων που εντοπίστηκαν με αξονική τομογραφία και είναι ύποπτα για καρκίνο του πνεύμονα σε πρώιμο στάδιο.
Αντί να πραγματοποιήσουν τον εντοπισμό στο τμήμα ακτινολογίας πριν από τη χειρουργική επέμβαση, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν ένα σύστημα καθοδηγούμενο από επαυξημένη πραγματικότητα (AR) στο χειρουργείο, αφού ο ασθενής είχε υποβληθεί σε γενική αναισθησία.
Χρησιμοποιώντας ένα τρισδιάστατο ψηφιακό μοντέλο που δημιουργήθηκε από την αξονική τομογραφία του ασθενούς, οι χειρουργοί καθοδηγήθηκαν στη σωστή θέση πριν προχωρήσουν αμέσως σε θωρακοσκοπική επέμβαση κατά τη διάρκεια της ίδιας αναισθησίας.
Η ιδέα δεν ήταν να αλλάξει η ίδια η διαδικασία, αλλά να απλοποιηθούν όλα τα στάδια που οδηγούν σε αυτήν.
Ποια ήταν τα ευρήματα της μελέτης;
Στη μελέτη συμμετείχαν 270 άτομα που έλαβαν θεραπεία σε πέντε νοσοκομεία της Κίνας.
Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι ο εντοπισμός με τη βοήθεια της επαυξητικής πραγματικότητας (AR) οδήγησε σε επιτυχή υπολοβική εκτομή στο 98,5% των περιπτώσεων, σε σύγκριση με το 99,3% που επιτεύχθηκε με τον συμβατικό εντοπισμό με τη βοήθεια αξονικής τομογραφίας (CT), ικανοποιώντας έτσι το προκαθορισμένο κριτήριο μη κατωτερότητας της μελέτης. Με άλλα λόγια, η νέα προσέγγιση είχε εξίσου καλά αποτελέσματα όσον αφορά τη βοήθεια που παρείχε στους χειρουργούς για την επιτυχή αφαίρεση του οζιδίου-στόχου.
Υπήρχαν επίσης αρκετές σημαντικές πρακτικές διαφορές.
Σε σύγκριση με τη συμβατική μέθοδο, ο εντοπισμός με τη βοήθεια της επαυξημένης πραγματικότητας (AR) συσχετίστηκε με:
μικρότερη έκθεση στην ακτινοβολία
χαμηλότερες τιμές πόνου πριν από την επέμβαση
συντομότερες διαδικασίες τοπικής προσαρμογής
ένα πολύ μικρότερο χρονικό διάστημα μεταξύ του εντοπισμού και της χειρουργικής επέμβασης.
Πνευμοθώρακας εμφανίστηκε σε σχεδόν το 30% των ατόμων που υποβλήθηκαν σε συμβατική εντοπισμό με καθοδήγηση από αξονική τομογραφία πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ενώ δεν αναφέρθηκαν κλινικά σημαντικές επιπλοκές που να σχετίζονται με τον εντοπισμό με καθοδήγηση από AR.
Γιατί έχει σημασία αυτό;
Η μελέτη δεν αλλάζει το ποιοι ασθενείς πρέπει να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση, ούτε εισάγει μια νέα θεραπεία για τον καρκίνο του πνεύμονα.
Αντίθετα, επικεντρώνεται στη βελτίωση ενός τμήματος μιας καθιερωμένης χειρουργικής διαδικασίας.
Καθώς τα προγράμματα προληπτικού ελέγχου εντοπίζουν όλο και μεγαλύτερο αριθμό πολύ μικρών πνευμονικών οζιδίων, οι θωρακοχειρουργοί πραγματοποιούν περισσότερες επεμβάσεις με διατήρηση του πνεύμονα από ποτέ. Αυτό καθιστά τον ακριβή εντοπισμό όλο και πιο σημαντικό.
Το συνοδευτικό κύριο άρθρο υποστηρίζει ότι η πραγματική σημασία της μελέτης έγκειται στη βελτίωση της συνολικής εμπειρίας του ασθενούς. Συνδυάζοντας τη διαδικασία εντοπισμού και τη χειρουργική επέμβαση σε μία μόνο επίσκεψη, η προσέγγιση αυτή έχει τη δυνατότητα να μειώσει την ταλαιπωρία, να απλοποιήσει τις ροές εργασίας του νοσοκομείου και να αποφύγει ορισμένες από τις οργανωτικές δυσκολίες που συνδέονται με τη μεταφορά των ασθενών μεταξύ τμημάτων πριν από τη χειρουργική επέμβαση.
Με το βλέμμα στραμμένο στο μέλλον
Τα ευρήματα είναι ενθαρρυντικά, αλλά πρέπει επίσης να ερμηνευθούν με προσοχή.
Πρόκειται για μια καλά σχεδιασμένη τυχαιοποιημένη μελέτη που διεξήχθη σε πέντε κέντρα στην Κίνα. Θα χρειαστούν περαιτέρω έρευνες για να διαπιστωθεί πόσο εύκολα μπορεί να υιοθετηθεί αυτή η προσέγγιση σε άλλα συστήματα υγείας, πώς αποδίδει στην καθημερινή κλινική πρακτική και αν προσφέρει παρόμοια οφέλη σε διαφορετικές χειρουργικές ομάδες και πληθυσμούς ασθενών.
Παρόλα αυτά, η μελέτη επισημαίνει ένα σημαντικό σημείο.
Η καινοτομία στη θεραπεία του καρκίνου του πνεύμονα δεν περιορίζεται στα νέα φάρμακα ή στα νέα προγράμματα προληπτικού ελέγχου. Μερικές φορές, προέρχεται από τη βελτίωση των διαδικασιών που υποστηρίζουν την υπάρχουσα θεραπεία. Καθώς όλο και περισσότεροι καρκίνοι του πνεύμονα διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο, οι εξελίξεις που καθιστούν τη χειρουργική επέμβαση πιο ακριβή, πιο αποτελεσματική και λιγότερο επιβαρυντική θα μπορούσαν να κάνουν μια ουσιαστική διαφορά για τους ανθρώπους που τη χρειάζονται.
Βασικές πηγές
Song Z, Wang Z, Yao H, κ.ά. Εντοπισμός με καθοδήγηση επαυξημένης πραγματικότητας σε μία μόνο συνεδρία για την εκτομή ύποπτου καρκίνου του πνεύμονα σε πρώιμο στάδιο: Μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2851476
Sihag S. Επαυξημένη πραγματικότητα, θωρακοχειρουργική και βελτίωση της εμπειρίας του ασθενούς. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2851481
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση τυχαίων πνευμονικών οζιδίων που ανιχνεύονται σε αξονικές τομογραφίες: Από την Fleischner Society 2017. Radiology. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2017161659
American Thoracic Society. Τι είναι ο πνευμονικός όζος; https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/lung-nodules-online.pdf
Altorki NK, Wang X, Wigle D, et al. Λοβική ή υπολοβική εκτομή για περιφερικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα σταδίου IA. New England Journal of Medicine. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2212083
Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Τμηματοεκτομή έναντι λοβεκτομής σε μικρού μεγέθους περιφερικό μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (JCOG0802/WJOG4607L). The Lancet. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01439-6/fulltext
Κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες της ESMO. Πρώιμος και τοπικά προχωρημένος μη μεταστατικός καρκίνος του πνεύμονα μη μικροκυτταρικού τύπου. https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours/early-and-locally-advanced-non-metastatic-non-small-cell-lung-cancer
D'Amico TA, Casiraghi M, et al. Υπολοβική εκτομή για καρκίνο του πνεύμονα μη μικροκυτταρικού τύπου σε πρώιμο στάδιο. Video-Assisted Thoracic Surgery. https://vats.amegroups.org/article/view/12984/html
Xu S, et al. Πλοήγηση με επαυξημένη πραγματικότητα για τον εντοπισμό πνευμονικών οζιδίων: μια μελέτη σκοπιμότητας. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8674605/Περαιτέρω πληροφορίες από το Lung Cancer Europe:
Η Γερμανία ξεκινά πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου για τον καρκίνο του πνεύμονα από την 1η ΑπριλίουΟι εξετάσεις βιοδεικτών εξελίσσονται με ταχύτερους ρυθμούς από ποτέ. Η Ευρώπη συμβαδίζει;Καρκίνος του πνεύμονα πρώιμης εμφάνισης: γιατί διαγιγνώσκονται όλο και περισσότεροι νεαροί ενήλικες;Καρκίνος του πνεύμονα και καρδιακή υγεία: κατανοώντας την αμφίδρομη σχέση